ADHD interesuję się od dłuższego czasu. W maju tego roku miałam przyjemność uczestniczyć w dziewiątym Światowym Kongresie ADHD w Amsterdamie. Przez pięć dni od rana do wieczora eksperci z całego świata dzielili się swoją wiedzą, obserwacjami i wynikami badań odnośnie neuroróżnorodności w swoich krajach. Bardzo zaciekawił mnie panel poświęcony ADHD wśród osób uzależnionych. W przerwach wymienialiśmy się informacjami o pracy w tym obszarze. To doświadczenie upewniło mnie w tym, jak bardzo duże znaczenie ma uwzględnienie specyfiki ADHD w pracy z osobami uzależnionymi. Jestem przekonana, że wiedza o objawach ADHD i równoległa praca nad specyfiką uzależnienia uwzględniająca neuroatypowość pozwoli poszerzyć wachlarz oddziaływań terapeutycznych również w naszym kraju. To powinno przynieść szybsze i lepsze efekty odnotowywane przez zespół terapeutyczny, konsultującego lekarza psychiatrę i, co najważniejsze, przez samego pacjenta. Poniżej przedstawię przykład takiego zintegrowanego podejścia.
OPIS PRZYPADKU
Mariusz (imię zostało zmienione), lat 34, z rozpoznaniem wszystkich osiowych objawów zaburzenia związanego z używaniem wielu różnych substancji psychoaktywnych. W chwili rozpoczęcia terapii w związku z partnerką, od której na przestrzeni ostatnich dwóch lat wielokrotnie odchodził, a następnie wracał. Ma małoletnie dziecko z poprzedniego związku. Relację z matką dziecka określa jako poprawną, argumentując, że angażuje się w wychowywanie i opiekę. Relacje z rodzicami określa jako trudne i skomplikowane. Pierwszy kontakt z alkoholem i narkotykami w czternastym roku życia. W wieku szesnastu lat odbył wielomiesięczną terapię w ośrodku dla osób uzależnionych od narkotyków. Po terapii w ośrodku wielokrotnie spotykał się z różnymi psychologami w kontakcie indywidualnym, ale terapie nie przynosiły efektów. Zgłosił się z chęcią do leczenia ze względu na rozpad relacji partnerskiej, ogólny chaos w życiu, zmęczenie spowodowane wielotygodniowymi ciągami alkoholowymi i narkotykowym (marihuana, kokaina, MDMA, leki i „wszystko co się dało”). Bardzo aktywny zawodowo, pracę traktował jako swoją „pasję”, która miała znamiona pracoholizmu. Dodatkową aktywnością, którą również traktował jako pasję, był różnorodny sport wyczynowy, któremu poświęcał bardzo dużo czasu.
PRZEBIEG TERAPII
Pracę z Mariuszem rozpoczęłam w lipcu 2022 roku. W październiku tego roku, oprócz spotkań indywidualnych, rozpoczął realizację podstawowego programu psychoterapii uzależnień. Charakteryzując Mariusza, trzeba podkreślić, że na początku szybko skracał dystans, dużo mówił i niemal jednocześnie poruszał wiele wątków. Dygresjom nie było końca. Wszystko wydawało mu się istotne, łącznie z określeniem dokładnego miejsca i czasu omawianej sytuacji, co sprawiało mu dużą trudność, ale mimo to zawsze dążył do doprecyzowania, co, kiedy i gdzie się działo. Podczas rozmowy bardzo często zmieniał pozycję ciała, ton głosu, miał rozbudowaną mimikę i gestykulację. Wielokrotnie potrzebował dodatkowych informacji i czasu, aby zrozumieć i zapamiętać sens zaleceń i zadań terapeutycznych. Wynikało to z bardzo szerokiej interpretacji i wielu jednoczesnych myśli w danym momencie. Na zajęciach grupowych, na które często się spóźniał, wielokrotnie udzielał bardzo odmiennych i ciekawych informacji zwrotnych odzwierciedlających jego szerokie postrzeganie zagadnienia. Często bawił się długopisem, rysował i nierzadko zagadywał innych uczestników w trakcie prac indywidualnych. Na prośby o zachowanie ciszy reagował od razu, rozumiał sens, ale za chwilę sytuacja się powtarzała, wyraźnie obrazując jego brak możliwości zapanowania nad tym. Nierzadko reagował poczuciem winy i wycofaniem, co wyraźnie znał z życia szkolnego. Niejednokrotnie przepraszał za swoje zachowanie. Kiedy omawialiśmy tego typu sytuacje indywidualnie, bardzo otwarcie mówił, że odkąd pamięta, nie umiał siedzieć spokojnie i zawsze miał z tego powodu problemy w szkole. Doznał w życiu wielu przykrości spowodowanych reakcjami otoczenia na jego trudności z koncentracją uwagi i nadmierną aktywnością fizyczną, ale nigdy nie potrafił zrozumieć komentarzy na ten temat i kar, jakich doświadczał w dzieciństwie i wczesnej dorosłości, podczas gdy w swoim sposobie bycia nie rozpoznawał intencji przeszkadzania komuś i podejmowania działań skoncentrowanych na łamaniu zasad. Bardzo szybko stało się dla mnie jasne, że Mariusz rozumie kontekst sytuacyjny, ale nie potrafi zapanować nad swoim ciałem i potrzebą rozmawiania, odpowiadania, zanim ktoś skończył pytanie, komentowania sytuacji jako pierwszy, przerywania wypowiedzi innych.
DIAGNOZA ADHD
Te i wiele innych czynników, takich jak trudności w relacjach z innymi, silna potrzeba określania struktury danego zadania, problemy z pamięcią, częste rozproszenia uwagi, nadaktywność ruchowa, niskie poczucie wartości, często pojawiające się poczucie lęku i napięcia skłoniły mnie do zaproponowania Mariuszowi spotkania ze specjalistą zajmującym się diagnostyką ADHD. Początkowo zareagował niechęcią. Jednak po wspólnym omówieniu moich obserwacji udało się go zachęcić i zaciekawić tym zagadnieniem. Po spotkaniu z diagnostą okazało się, że pacjent spełnia wszystkie kryteria diagnostyczne ADHD. W czasie pracy z niechęcią pacjenta istotne było stworzenie mu przestrzeni do podzielenia się swoimi obawami dotyczącymi tego, że „znowu mu coś jest”. Nie mając wiedzy o źródle ADHD tkwiącym w specyfice budowy układu nerwowego, obawiał się, że ma dodatkową, dotąd nieznaną mu chorobę. Dzięki zapoznaniu się z tymi obawami mogłam przekazać mu trochę wiedzy na temat ADHD, które nie jest chorobą. Wyjaśniłam, że nie miał wpływu na rozwój swojego mózgu i układu nerwowego, że w Polsce liczba osób zdiagnozowanych w dorosłości systematycznie wzrasta, ponieważ dopiero od niedawna wiedza w tym zakresie jest obszerniejsza i bardziej dostępna. Zachęciłam go do lektury i oglądania łatwych do znalezienia w internecie materiałów osób, które opowiadają o swojej diagnozie i sprawdzenia, czy się z nimi identyfikuje, a potem podjęcia decyzji co do własnej wizyty diagnostycznej. Dzięki zdobyciu wiedzy i poczuciu identyfikacji sam podjął decyzję, co dodatkowo nasiliło jego ciekawość i wyeliminowało wstępną niechęć.
PACJENT Z PODWÓJNĄ DIAGNOZĄ
Dalsza praca, z uwzględnieniem faktycznych możliwości Mariusza, przebiegała bardzo owocnie. Od kiedy zaczął przyglądać się własnym zachowaniom, uwzględniając swoją neuroatypowość, lepiej rozpoznawać i nazywać swoje potrzeby oraz możliwości, niemal automatycznie zaczęło wzrastać jego poczucie własnej wartości. Zaczął rozumieć, że wiele komunikatów od otoczenia, które wprawiały go w zakłopotanie i dezorientację, wynikało z objawów ADHD, a nie jak wcześniej słyszał i sam zakładał z jego bycia niegrzecznym, nieadekwatnym, złośliwym itp. Stopniowo coraz łatwiej było mu traktować siebie z większą życzliwością, krytyka wewnętrzna zaczęła słabnąć, a w jej miejscu zaczęła pojawiać się ciekawość i chęć zadbania o siebie. Początkowo obawiał się przyjęcia leków, ale umówiliśmy się, że sprawdzi, jak na niego działają i jeśli nie będzie zadowolony, po konsultacji z lekarzem prowadzącym odstawi je. Efekt, jaki wywarły leki, okazał się dla niego zaskoczeniem. Dzięki nim po raz pierwszy w życiu mógł zapanować nad natłokiem myśli i bardzo częstym rozproszeniem uwagi. Znacznie łatwiej przyszło mu rozpocząć wykonywanie danej czynności i doprowadzić ją do końca. Dzięki temu łatwiej było mu wykonywać codzienne obowiązki po kolei. Przestał odczuwać silny lęk związany z niedokończeniem wielu rzeczy i wynikającymi z tego nieprzyjemnymi konsekwencjami. Zauważył, że częściej zaczął odczuwać spokój, a dodatkowo nie przypominał sobie takiej jakości życia nigdy wcześniej. Bardzo szybko uznał, że komfort jego życia zdecydowanie uległ poprawie. Łatwiej mu było uczestniczyć w zajęciach grupowych, koncentrować się na zadaniach, siedzieć w stosunkowym bezruchu, słuchać innych bez przerywania wypowiedzi. Bardzo szybko również inni członkowie grupy zaobserwowali te korzystne zmiany, co wyraźnie wpływało na głębsze poczucie identyfikacji i wspólnoty z grupą. Dzięki lepszemu rozumieniu siebie i coraz lepszym umiejętnościom społecznym i organizacyjnym pacjent zauważył wyraźny spadek wcześniej często odczuwanej chęci przyjęcia substancji psychoaktywnej, ponieważ poziom odczuwanego napięcia wyraźnie zmalał. A to również wpływało korzystnie na jego proces
terapeutyczny.
RUTYNA NIOSĄCA RYZYKO
W mojej opinii, nieuwzględnienie w pracy terapeutycznej neuroatypowości w ujęciu ADHD powoduje ryzyko popełnienia błędu w interpretacji wielu zachowań, nawyków i postaw. Niezmiernie istotne okazuje się bardzo uważne i wnikliwe obserwowanie danej osoby pod tym kątem. Nadmierną aktywność fizyczną i tzw. gadatliwość nietrudno zaszufladkować jako na przykład postawę Dziecka Maskotki, chęć rozładowania napięcia w procesie grupowym, tzw. zaśmiewanie itp. Jeśli spojrzymy jednak na typowe dla ADHD impulsywne zachowania, nawyki ruchowe, brak cierpliwości, czyli ogólnie problemy z kontrolą impulsów, sprawa nabiera innego wydźwięku. Oczywiście jedno nie wyklucza drugiego, ale zupełnie inaczej można podejść do objawu ADHD, szukając jak najkorzystniejszych sposobów rozładowania napięcia, a inaczej do postawy Maskotki rozładowującej napięcie z na przykład poczucia zagrożenia i potrzeby kontrolowania sytuacji w relacji z dorosłym. Biorąc pod uwagę „time gap”, czyli problemy związane z poczuciem czasu, które nierzadko występują u osób z ADHD i są źródłem wielu trudności, nie warto odwoływać się do stwierdzeń typu „spóźnianie jest brakiem szacunku dla czekających”, ponieważ tego typu stwierdzenie nie pomoże osobie z ADHD, a wręcz wpędzi ją w dodatkowe poczucie winy i może wpłynąć na nasilenie trudności. Znacznie bardziej konstruktywna może okazać się pomoc w opracowaniu strategii zarządzania czasem niż odwoływanie się do kontekstu szacunku lub jego braku. Praca nad rozproszeniem uwagi wsparta farmakoterapią również okazuje się być znacznie bardziej efektywna, ponieważ umożliwia wypracowanie sposobów na radzenie sobie z priorytetyzowaniem działań, tworzeniem realnych list rzeczy do zrobienia itp. Tego typu działania przynoszą znacznie lepsze efekty niż komunikaty „skoncentruj się”, które na osoby z ADHD wpływają bardzo frustrująco, ponieważ nie mają one kontroli nad rozproszeniem uwagi, nawet kiedy rozumieją zasadność i istotność zachowania koncentracji.
FARMAKOTERAPIA
Pacjenci uzależnieni znają znacznie łatwiejsze sposoby na pozyskiwanie substancji psychoaktywnych niż proces „wizyta u psychiatry – recepta – wykupienie leku – przyjęcie leku – wizyta – recepta, itd”. Przyjmujący leki na ADHD będący pod odpowiednią opieką terapeutyczną zyskują przestrzeń na to, aby niejako nauczyć się siebie na nowo. Warto im uświadamiać, że istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że sięgając po substancje psychoaktywne, intuicyjnie próbowali m.in. w ten sposób sami radzić sobie z między innymi objawami nierozpoznanego wcześniej ADHD, co dodatkowo podkreśla założenie o niezawinionym charakterze zachorowania. Leki obniżające objawy ADHD, jak wynika z badań, łagodzą również część objawów uzależnienia. Decydując się na wspieranie lekami osób z ADHD, można rozważyć stosowanie środków niestymulujących takich jak atomoksetyna czy wiloksazyna, która została zatwierdzona przez FDA do leczenia ADHD zarówno u dzieci, jak i u dorosłych (Price i Price, 2023). Dzięki poprawie kontroli zachowań i braku efektu pobudzenia, jaki powodują leki, pacjenci uczą się funkcjonować bez uzyskiwania szybkiej nagrody, a co za tym idzie, dzięki długoterminowym korzystnym efektom, uczą się ją odraczać. Dzięki doświadczaniu siebie samego przy wsparciu psychoterapii i leków pacjenci zaczynają rozumieć, co się z nimi dzieje i doceniać to. Z mojej perspektywy wynika, że warto, aby pacjenci informowali lekarza diagnostę o fakcie bycia osobą uzależnioną. Co ważne, może to zwiększyć uważność w doborze leków, a jednocześnie z czasem może okazać się istotną informacją wzbogacającą ogólny obraz częstotliwości występowania i specyfiki neuroróżnorodności wśród osób z zaburzeniami używania substancji psychoaktywnych w Polsce.
PSYCHOEDUKACJA
Bardzo istotnym uzupełnieniem terapii uzależnienia jest psychoedukacja w zakresie ADHD. Równolegle lub po nabraniu umiejętności rozpoznawania i radzenia sobie z chęcią sięgnięcia po substancję psychoaktywną, pogłębieniu wiedzy o uzależnieniu, nauce rozpoznawania, nazywania i przeżywania uczuć warto, aby pacjenci dowiadywali się więcej o swojej neuroróżnorodności. Podczas psychoedukacji
mogą dokładniej przyjrzeć się swoim zachowaniom, potrzebom i faktycznym działaniom, a szczególnie temu, czy przynoszą one oczekiwane efekty. Mogą przeanalizować i sprawdzić, czy wyrobione dotąd nawyki rzeczywiście wpływają na nich korzystnie, jak również zapoznać się z wieloma przydatnymi sposobami na wdrażanie zmian, które mogą przynieść zadowalające efekty. Eksperci są jednomyślni, podkreślając, że sama farmakoterapia nie przynosi trwałych efektów poprawy jakości życia.
Pozostaję z pytaniem, na które nie znajdę odpowiedzi, ale często przychodzi mi ono do głowy. Gdyby tego typu pacjenci byli zaopiekowani pod kątem ADHD w dzieciństwie, to czy doszłoby w ogóle do uzależnienia? Możliwe, że w niektórych przypadkach to wręcz kluczowe pytanie. Myśląc o tym, nie mam wątpliwości, że jak bardzo ważny to temat i dlaczego należy go zgłębiać.
